治療方針に基づいたワイヤーを
5種類お選びください。
推奨ワイヤーにつきましては、
「推奨するワイヤーシーケンス」をご参照下さい。
（SE NiTi 3種類、Steel 1種類、Beta lll Titanium 1種類）
ET* = 15度トルク入り（部位：上顎両側中切歯）
ET** = 13度トルク入り（部位:上顎6前歯）
red. = 側方歯群リデュース
= 取り扱い無し
3BP = バイトプレーン（上顎両側3番のみ）
TH = フックつきチューブ
TL = 長めのチューブ
TI = イージーインサーションチューブ
3-3SL = セルフライゲーションスロット（下顎6前歯のみ）
組合せ可能
Bracket series
MDB
Ribbonwise VH
Extras
3-3SL TH TL TI
Bracket series
MAX
Ribbonwise VH
Extras
3BP TH TL TI
12 Ø
14 Ø
16 Ø
16 x 22
17 x 25
18 x 25
16 x 22
16 x 22 ET*
16 x 24
16 x 24 ET**
18 x 25
18 x 25 (red.)
17,5 x 17,5
17 x 25
18,2 x 18,2
18,2 x 25
Steel SE NiTi
Wires required
(please tick)
straight
lat. sec.
indiv.
lat. sec.
Set of archwires MAX
Beta III Titanium
12 Ø
14 Ø
16 Ø
16 x 22
17 x 25
18 x 25
16 x 22
16 x 24
18 x 25
18 x 25 (red.)
17,5 x 17,5
17 x 25
18,2 x 18,2
18,2 x 25
Steel SE NiTi
Wires required
(please tick)
straight
lat. sec.
indiv.
lat. sec.
Set of archwires MDB
Beta III Titanium
Please recycle. Printed in Germany.
© 2012 3M. All rights reserved.
FB-7.5.1-60a-Laborauftrag Incognito™_EN_j_02.08.2012
Incognito
™
Appliance System
Lab Orderform
（技工指示書）
1
In addition date of birth and the Gender are to be given by choice for internal use.
2
We wish to make it very clear that this is only a recommendation from TOP-Service. The decision to treat
with this system, and to realise your treatment plan, is entirely your decision as treating orthodontist.
3
See notice on reverse side.
To be lled out by TOP-Service:
Remarks （特記事項：上顎）
Stamp, date and signature 日/月/年および署名を直筆でご記入ください
Stripping MAX ストリッピング（上顎）
essential ______ mm
必要
yes, if necessary
必要に応じて
no stripping
不要
Stripping MDB
ストリッピング（下顎）
essential ______ mm
必要
yes, if necessary
必要に応じて
no stripping
不要
I accept the General Terms of Sale covered overleaf. 取引条件の承諾の上注文します。
Finishing class 仕上げ
Right 右側 / Left 左側
Molar 大臼歯
_____ / ______
Canine
犬歯
_____ / ______
Remarks （特記事項：下顎）
Arch to be bonded ブラケット装置 MAX 上顎 MDB 下顎
Setup セットアップ MAX 上顎 MDB 下顎
必要事項を黒または青のペンで全て英語でご記入ください
Patient
(
Family Name
)
患者名（姓）
Patient
(
First Name
)
患者名（名）
Date of birth
1
生年月日
Patient Code
患者番号
Gender
1
性別 female 女性
male
男性
Orthodontic Practice
医院名
Orthodontist
矯正歯科医師名
Address / Postcode
郵便番号
Address / Country
住所
Phone
電話
Fax
ファクス
Email
メール
In your country the transfer of personal health data to a laboratory may
be subject to legal restrictions, e. g. written patient consent.
Please fully complete the treatment plan (in the red box)
詳細な治療計画を（赤枠内に）英語でご記入ください。
ファックス送信先(追加注文のみ)
株式会社デンタル デジタル オペレーション
Fax 06-6192-0032
Tray and Type of Setup Model トレーの材質とセットアップの種類
Incognito
TM
Clear Precision Tray
クリアプレシジョントレー(透明)
Only with Digital Setup
デジタルセットアップのみご注文可能
Silicone hard Tray(two-phase)
シリコンハードトレー(2層式、不透明)
Vacuum molded Tray(thermoplastic)
吸引成型トレー(熱可塑性、透明)
Silicone Tray
シリコントレー(透明)
Digital Setup Manual Setup
1. 総則：弊社のインコグニト™ アプライアンス システム製品（以下「製品」及びこれに関連するサー
ビスの販売にあたっては、もっぱら下記の一般取引条件が適用されます。これと相違する購入者の
購入条件は、いかなる場合であっても認められません。本取引条件は、購入者が事前に異議を申し立
てたとしても、遅くとも弊社の製品の納品またはサービスの提供を受けた時点において、留保なく受け
入れられるものとみなされます。本取引条件と異なる合意は、個別の契約において弊社の書面による
明示的な事前承諾がある場合に限り有効とします。
取引条件の提示は、ご注文の製品が完売でない限りにおいて有効です。
2. 価格：別段の合意がない限り、価格は発送またはサービスの提供時点の価格及び法定税率に
基づいて計算されます。
3. 発送：責任の移転：別段の合意がある場合を除き製品は常に購入者のリスクのもとで発送され
ます。製品が運送業者に手渡された時点、もしくは遅くとも弊社の工場または倉庫から離れた時点
で、製品に係るリスクは購入者に移転します。
4. 出荷：弊社から提示される製品の出荷日またはサービスの提供日は、弊社がその順守に努力
する出荷日または提供日を意味します。合意された出荷日または提供日は、事前に注文の詳細す
べてが明らかにされており、かつ、購入者がすべての義務事項を遂行している場合にのみ、拘束
力があるものとします。もし書面により合意された出荷日または提供日が、弊社の過失により守ら
れない場合は、購入者は弊社に書面または電子メールにより適切な延長期間を与えることとしま
す。弊社がこの延長期間中に依然製品を出荷またはサービスを提供できない場合は、購入者は
当該製品またはサービスに係る販売契約を取り消す権利を有します。遅延の補償に関しては、
第10項の条項に従うものとします。
例えば、戦争、主権による介入、自然災害、事故、交通機関の機能停止、原材料及び電力の不足、
ストライキや工場閉鎖といった、出荷が遅延、不能または不合理に困難となる、弊社で制御できない
状況や事象（これらが弊社の調達先で発生した場合も含まれます）においては、その混乱期間中及
び適切な復帰期間において、弊社は出荷または提供の義務を免れます。混乱状況が合理的な期
間内に終結しそうにないと思われる場合は、弊社は、後日の出荷または提供の義務を負わずに当該
製品またはサービスに係る契約の全部または一部を撤回する権利を有します。購入者が受領しな
い、または、その他の義務の履行を怠った場合は、弊社は、見込み追加費用の支払を含む損害賠
償請求を行う権利を有します。また、弊社はその他の補償を要求する権利を留保します。
5. 返品等：製品は受注生産されるものであるため、購入者は製品を返品できないことを了承する
ものとします。また購入者は、製作開始後に製品の発注を取り消す場合は、別途弊社が請求する
キャンセル料を支払うものとします。
6. 支払：納入される製品または提供されるサービスに関するお支払いは、クレジットカードによる
決済もしくは別途弊社が了承する方法によるものとします。クレジットカードによる決済の場合、
製品の納品前に弊社が指定する方法によって決済を完了するものとします。また、別途弊社が了承
する方法による場合、納入される製品または提供されるサービスに関するお支払いは、弊社または
弊社が指定する会社より発行される請求書に記載された日付から30日以内に支払われなければ
なりません。弊社により金額が受領され、制限なく自由に使用または処分できるようになった時点
で、遅滞なく購入者からの支払がなされたものとみなされます。
支払期限が過ぎた場合または期限内にお支払いいただけない場合は、弊社からの何らの督促なく、
遅くとも請求書の受け取り後30日後に購入者はかかる支払義務の不履行に陥ったものとみなされ
ます。購入者が不履行となった場合、弊社による他の請求に影響を与えずに、購入者は年率８％の
延滞利息を支払うものとします。
7. 所有権：製品は、その購入金額及び当該取引において存在するまたは将来存在する請求の
全額が支払われるまで、弊社の所有とされます（以下、保留製品）。購入者は、弊社への契約上の
義務事項を履行している限り、その通常の営業の過程で保留製品を販売する権利を有します。た
だし、保留製品を担保に供したり、抵当として使用したりすることはできません；第三者による弊社の
所有権の侵害があった場合、購入者は遅滞なく弊社に通知しなければなりません。さらに、購入者
が弊社への契約上の義務事項を履行しない場合は、購入者は弊社からの保留製品の返還請求
に応じるものとします。購入者は、保留製品に対する所有権を有さないものとします。
8. 情報；アドバイス：本取引条件において明記される事項を除き、弊社は製品またはサービスに関す
る商品性および特定目的への適合性に関する黙示的な保証を含むいかなる明示的または黙示的
な保証を行いません。購入者は、製品を購入しまたはサービスの提供を受けるにあたり、自己の製品
においてかかる購入または提供が所期の目的に適合するかを判断する責任を有するものとします。
9. 保証：弊社は、購入者より提供される印象で表現された歯の配列に対してだけ、個々の部品が
適合することを保証します。しかしながら、これは歯科矯正治療を行う歯科医師が、その指示により
カスタムメイドとして弊社により作製された製品及びその部品の正確性を検査し、治療の開始にあ
たりその治療の継続に完全な責任を負っていただくことを条件とします。不適切な輸送、保管、取
扱い及び処理により製品の欠陥が生じた場合は、購入者は弊社に対して保証請求することができ
ません。さらに、自然消耗に対する保証請求も行うことができないものとします。製品に弊社の故意
または過失に起因する欠陥がある場合は、購入者の唯一の救済は、弊社の判断により、当該製
品の修理、または欠陥のない代替品の提供のいずれかとします。これによって問題が解決しない場
合は、購入者の判断で、購入価格の減額を要求するか、当該製品に係る契約を解消するかを決め
る権利を有します。他の欠陥に関する補償は、第10項に従うものとします。
保証請求の期間は製品の納品またはサービスの提供から12か月以内とします。
10. 責任：弊社は故意及び重大な過失に対して法的責任を負います。また、契約の重要な義務
事項の過失違反にも責任を負います。しかしながら、契約上の重要な義務の違反が過失によるもの
の場合、弊社の責任はこの種の契約に関連して予見できる損害までに限定されます。これは、過失
致死または傷害または健康被害に対する弊社の責任には影響しません。補償に対するその他の
請求は含まれません。
1１. 適用法：司法管轄地：製品の購入またはサービスの提供に関する購入者と弊社との間における
すべての法的関係は、日本国法に従い解釈されるものとします。
また、製品の購入またはサービスの提供に関する購入者と弊社との間におけるすべての紛争は、
東京地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。
注意
弊社では、装着を行うアーチごとに必ず一つのシリコン印象が必要です。対合歯列弓は石膏模型で
も差し支えありません。印象及び模型のすべては、弊社または弊社が指定する第三者が発送される
前に完全に消毒されなければなりません。印象取得またはその他の詳細の情報については、弊社の
ウェブサイトをご覧いただくか、弊社に直接ご連絡ください。片顎だけご希望であっても、対合歯列弓
について治療計画がある場合は、それがラビアルであっても、その治療計画を必ずご記入ください。
弊社から発送した製品は滅菌されておりません。あらかじめご了承ください。
データ機密性：購入者は技士指示書に記載された情報の提供に関し在住国に適用されるあらゆる
準拠法（患者の匿名化やインフォームドコンセントなど）への対応に責任があります。EUにおいては、
健康状態に関する個人情報は慎重に扱うべき情報とされているため、患者の本名の記載を控え、
仮名（もしくは認識番号）を使用することを推奨します。EUとドイツの個人情報に関する関係法令に
従い、弊社TOP-Service社および関係各社は技士指示書の情報をサービス提供以外の目的で、
使用することはありません。
デジタル セットアップ：デジタルを選択された場合、物理的なセットアップ模型は作成されません。従い
まして、セットアップ模型と不正咬合模型は提供されません。不正咬合とセットアップの3次元イメージ
をＰＤＦファイルとして技工指示書に記載されている電子アドレス宛てに電子メールで送付します。
ファイルサイズはおよそ4MBです。
マニュアル セットアップ：不正咬合模型とセットアップ模型が提供されます。
2012年10月__
一般取引条件
0120-296-303
Please Recycle. Printed in Japan
© 3M 2012. All rights reserved
U2012-034-A
(
000000
)
IT
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1
-
2
3M Incognito™ Lite Appliance System Template
- タイプ
- Template
- このマニュアルも適しています
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